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  • 江宇:社会办医,没你想的那么好
  •  2019-05-27 12:13:21   作者:tm211   来源:wyzx   点击:0   评论:0
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  • 社会办医,没你想的那么好

    江宇

    英语里,社会办医(social medical)指的是公共医疗,特指政府举办的医疗。而中国说的“社会资本办医?#20445;?#21547;义恰恰相反,指私人投资办医院。这意味着:在英美?#25628;?#37324;,社会是属于公共的,而在中国?#25628;?#37324;,社会是属于私人的。这种区别背后的东西殊为耐?#25628;?#21619;。

    近日,中国政府出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见?#32602;?#23610;度之大出乎舆论预料,甚至出乎不少民营医院老板的预期,市场一片叫好。不少论者将解决“看病难、看病贵”的希望?#32784;?#20110;此。

    这一希望的理由有二。一是认为能够增加医疗服务供给,缓解供需缺口。二是民营和公立医院竞争,能够降?#22270;?#26684;、提高质量。实际?#24076;?#26080;论从理论、实践还是国际经验来看,这两个理由?#38469;?#31449;不住脚的。社会资本办医,只是一个补充措施,属于锦上添花,最多能够解决一小部分特需医疗服务的便利问题。如果把解决“看病难、看病贵”的希望?#32784;?#22312;社会资本办医?#24076;?#21453;而会干扰医改大方向,使政府放弃应尽的义务。

    医改的主流,应该是基本医疗卫生服务均等化,是谓?#25226;?#20013;送炭”。中共中央、国务院的医改文件全文13000多字,其中?#19981;?#26412;医疗卫生服务均等化的3000多字,讲公立医院改革的1000多字,而讲社会资本办医的只有127字。孰轻孰重,字数上已经见了高下。

    中央经济工作会议确定,2011年医改重点是基本药物制度和公立医院改革两项。这表明决策者的头脑是十分清醒的。

    “供不应求”的错觉

    社会资本办医的第一个理由是,中国医疗资源供不应求,这是一个流传广泛的错觉。

    医疗资源无非是医生和硬件,医生是核心。中国千人医生数为1.7,在世界上排第60位,高于人均GDP排名,参考新加坡(千人医生数位1.5),韩国(1.7)和日本(2.1)这三个亚洲发达国家,中国总体上并不缺医生。中国高档仪器设备和大医院设施已经超英赶美,瑞典是发明PET-CT的国家,但全国只有一台PET-CT在临床使用,实行全民医保的加?#20040;?#20840;国只有9CT在使用,中国的仪器设备更不稀缺。除非中国人更爱生病,否则不应该出现供不应求。况且,先有病,后有医疗需求,医疗需求上升也不是好事。

    中国医疗资源供不应求的错觉是怎样产生的?

    第一,许多需求是过度的。中国抗生素用量超过世界平均八倍,患者不输液就不甘心,剖?#20849;?#27604;例远高于正常值,这都违背医学规律。即使?#34892;?#27714;,也不应满足。过度用药的状况,是长期以来医院过度竞争导致,而不是垄断造成的。垄断只会导致服务不足,怎么会导致过度服务呢??#26032;?#32773;认为,从1978年到2006年,中国医疗需求增加了200(实际上他把费用当做了需求),所以需要增加供给。但是,除非中国人发病率比1978年增加了200倍,否则怎么会增加200倍的需求呢,难道又变成东亚病夫了

    第二,“供不应求”是结构性问题。中国原本有三级转诊体系,患者先去社区,解决不了再层层转到大医院,保证最疑?#35328;又?#30340;患者,被转到专家手里。这也是许多国家都有的机制。后来,医?#22909;?#21521;市场化改革,?#32771;?#21307;院都独立核算,自己挣钱,哪家医院会愿意把患者转走 转诊体?#24403;?#30772;坏后,患者只能依靠高新仪器、豪华设施、大专家等信号来选择医院,造成资源上移,带来极大浪费,也导致了城乡、地区和人群之间高度的不公平。

    第三,中国最缺什么样的医疗资源?《黄帝内经》说,上医治未病,下医治已病。最好的医生能?#22815;?#32773;不生病,也就是善于做预防保健、早期治疗。然而,在市场?#24076;?#36825;样的“上医?#26412;?#25379;不到钱,比如扁鹊,蔡桓公不会买他的单,而只会向在生病之后给他?#23614;?#30340;“下医?#22791;?#38065;。中国过多的医疗资源集中在治疗?#26041;冢?#29305;别是昂贵的专科治疗以及晚期治疗?#26041;冢?#23545;健康的作用很小。医疗成本就是这样涨上去的。而全科服务、基本医疗、适?#24605;际酢?#39044;防保健方面的资源是稀缺的,表现为初级卫生人员、全科医生、护士的缺乏。解决这个问题,要靠把金字塔的资源向底部移动,即李克强副总理所说的“保基本、强基层”。

    社会资本办医,并不能解决上述三个结构问题,反而有可能更加恶化。医疗服务最重要的力量是医生,但培养医生至少需要十年时间。社会资本?#24230;?#21518;,医生数并未增加,只是改变?#31169;?#26500;,更多的医生去?#37038;?#39640;端、专科和奢侈服务,使得金字塔的顶部集中更多资源,大多数中低收入者看病会更难。

    顺便说一下,不少人把当前公立医院编制有限,导致许多医学生找不到工作,作为开放社会资本办医的理由。这个理由是错误的。美国这样的市场国家,尚且控制医学院招生人数,以防止医生诱导患者过度需求,同时通过提高门槛保证最好的学生来学医。台湾地区2300万人口,每年医学院只?#24066;?#25307;生2000名,按这个比例折算,大陆每年只需要11万名医学院毕业生,但现在是85万。医学生找不到工作,是前些年大学盲目扩招的后果,不能让医疗改革为大学扩招的失误来买单。

    基本医疗政府买单

    既然中国最缺乏的是基本医疗服务,那么,能不能靠社会资本来举办基本医疗服务呢

    基本医疗服务是利润空间很低的,甚至是不盈利的。有人认为,社会资本进入,会自动导致医疗市场分层,高端服务饱和之后,资本自然会流向?#25237;耍?#36825;只是一种理论上的假设。

    医疗的特殊性在于,高端永远不会饱和,因为人不可能长生不老,所以高端资源始终是稀缺的,供不应求是永远存在的,高端服务永远是利润最高的,这和?#31216;貳?#23478;电?#38469;?#19981;一样的。何况,连美国这样的国家,?#38469;?#38480;制高端服务的比例的。因为放任富人享受奢侈医疗服务,挤占资源,等于承认富人的生命价值高人一等,这是违背?#25191;?#25991;明的。

    有人认为,基本医疗服务可依靠市场提供。因为基本医疗主要是常见病、多发病和预防性医疗服务,可以由民营和个体医疗机构来提供,个人或者医保付费。这也是一个误解。第一,基本医疗服务如果由个人付费,必然导致不公平,因为人们的收入不一样。还会导致预防保健的不足,因为个人并不?#38469;?#29702;性的。第二,如果基本医疗服务由社保付费购买服务,由于小病需求的弹?#28304;蟆?#30417;管难,社保很难控制住费用,会广泛出现医疗机构“骗保”的现象。

    有人指出,许多国家的社区医疗和全科医生基本上?#38469;?#20010;体开业的,而不是公立和政府所有的。这是事实,但是这种个体开业,和社会资本办医是两回事。拿英国为例,虽然社区医生表面上是自由职业者,但是他们每年和政府签订契约,他的房屋、仪器、工资、福利、考核、监督?#38469;?#25919;府负担的。否则,他们有什么动力提供不挣钱的初级卫生保健(不仅仅是小病治疗,还包括健?#21040;?#32946;、慢性病管理等)服务呢?

    例如,?#26412;?#30340;看病难,难不过儿科。为什么各大医院都不办儿科了呢?#31354;?#27491;是市场选择的结果,儿科用药少、手术少、风险高,没有利润。目前的民营医院,多是男科、女科、皮肤这种,也没有民营的儿科医院来弥补这个空缺。

    另外,国际经验不能静态地看,而要有历史的视?#24688;?/span>许多国?#19968;?#26412;医疗以私人开业为主,是历史遗留下来的。如果从单个国家的历史看,政府提供基本服务的范围?#38469;?#36234;来越多的。英国、法国在五十年前没有多少公立医院,但是现在分别有90%70%的医院是公立的。孟加拉国、斯里兰卡等亚洲国家的社区医疗,主要是传统的宗教组织举办的,中国不具备这个条件。也许还有读者说,中国农村村医还是个体开业医生为主,但是容我们问一句,这些医生是从哪里来的?#31185;?#20013;绝大部分?#38469;?/span>6070年代培养的赤脚医生,而赤脚医生是完全?#31354;?#24220;力量培养起来的。否则,非洲也是市场经济,为什么至今缺医少药

    人类搞市场经济已经几千年了,?#25191;?#24066;场经济也已经几百年了。而“基本医疗服务”这个概念是WHO1978年提出来的,并要求各国政府贯彻。这足以?#24471;鰨?#20960;百年的市场经济并没有解决基本医疗服务的供给问题。基本医疗关乎社会公平、正外部?#38498;?#20135;出的滞后性巨大,是政府对纳税人必须承担的职责。更何况,基层的卫生服务还关?#26723;?#38450;疫、传染病报告等职能,涉及社会稳定和国家安全。

    竞争规则

    社会资本办医的第二个理由是,民营医院进入之后,可?#28304;?#36827;竞争,提高绩效,控制成本,甚至促进公立医院改革。这是另一个深刻的误解。

    许多经济学家说,公立医院垄断是看病难的原因。然而,经济学原理书上就讲到,垄断的含义是市场上只有一?#39029;?#21830;,但中国有13000家公立医院,并?#19968;?#26412;?#38469;?#29420;立核算的。多头而立,如果这?#27493;新?#26029;,不知道是哪门子经济学。

    事实?#24076;?/span>当前中国医疗不是缺乏竞争,而是竞争太激烈,问题出在竞争的指挥棒指错了方向。中国发明?#24605;?#20046;没有其他国家采取的“患者选医生”制?#21462;?#23454;际?#24076;?#24739;者没有足够知识选择医院、医生,所谓的患者选择权只是一个幻觉。非要竞争,医院只能通过加大硬件?#24230;?#26469;?#22836;判?#21495;,吸引患者,这就是中国医疗服务硬件过度发展、资源向高端移动,引起成本上升的原因。三级转诊体?#24403;?#30772;坏,正是医院过度竞争的后果。

    另一方面,竞争的前提是产品质量可观测。否则竞争者只会追求那些看得见短期目标,而会忽视看不见的目标。学校之间竞争,只能看到升学率,看不到教育质量,导致学生负担沉重,违背教育的规律。电影之间竞争,只能看到票房,看不到艺术,导致恶意炒作媚俗,违背艺术的规律。医院之间竞争,只能看到盈利,看不到健康,导致过度检测、病种升级、过度用药,违背医疗的规律。

    竞争的方式有千种万种,市场只是其中一种。中国自改革开放以来,从一个极端走到另一个极端,对市场竞争的作用推崇备至。实质?#24076;?#19990;界上有千千万万条规律,市场竞争只是其中一条。把市场规律无限夸大,凌驾于其他规律之?#24076;?#24517;然受到其他规律无情的?#22836;!?/span>医疗是不是需要竞争?当然需要。人类社会进步的动力就是优胜劣汰。但是,关键要说清楚,竞争的方式是什么,竞争的目标是什么。英国和法国的公立医院,把辖区?#29992;?#30340;健康状况作为考核指标,健康状况不高的,院长要下岗,团队要降薪,这何尝不是一种竞争?而这种以健康为目标的竞争,是有利于医疗的目标的。要实现这一状况,一个前提就是,改变医院之间无序竞争的状况,整合医疗资源促进医?#27721;?#31038;区的合作,这是本世纪以来国际医疗改革的新趋势。

    一?#21592;?#20043;,社会资本进入医疗市场,并不能改变当前医院之间过度竞争的状况,也改变不了医院竞争的方式,更完成不了整合医疗体系、重建转诊制度的任务。反而有可能进一步加剧这种?#20998;?#21033;润的过度竞争,使得目前医疗市场的乱象更加恶化。英、美、法三个大国中,英国是纯公立医院体系,医疗费用占GDP8%,法国公立医院占70%,医疗费用占GDP10%,美国公立医院最少,占20%,医疗费用占GDP17%,并且公?#21483;院?#36136;量都不如前两者。其原因就在于医院过度竞争,造成资源浪费;美国政府试图控制成本,但是由于政府不掌握医院产权,医院可以挟患者绑架政府,不断要求增加医保?#24230;搿?#32780;政府掌握公立医院的钱袋子、官帽子,只要想管,监管公立医院比监管民营医院要容易,尤其是在中国更是这样。

    民营医院进入,也不能够像一些人梦想的那样,能促进公立医院改革。因为这两者面对的人群、服务的内容?#38469;?#19981;一样的,根本不构?#21024;?#20105;关系。民营医院管理水平离公立医院相去甚远,短期内根本不足以影响公立医院改革。况且,“竞争促进效率?#20445;?#21482;对营利性机?#20849;?#25104;立,而公立医院是非营利机构,对其的激励本来就不是靠经济激励。没有哪个国家公立医院改革是靠民营医院的竞争推动的,而?#38469;?#38752;公共管理和民主程序推动的。法国政府每年要向全民发布公立医院绩效报告,?#37038;?#20844;众评估,这才是公共部门改革的康庄大道。

    待遇?#38477;?#30340;前提是责任?#38477;?/span>

    还有一种声音,说政府对公立医?#27721;?#27665;营医院的待遇不公平,表现在区域规划、社保定点待遇、职称评定和医疗质量监管等方面,对民营医院有歧视,要“一碗水端平”。这个问题听起来十分容易迷惑人,但实际上似是而?#24688;?#22914;果对民营医院给予和公立医院同等待遇,实质是用纳税人的钱补贴高端人群,是劫?#37117;?#23500;。

    民营医院可以挑选患者,但是公立医院不能拒收任?#20301;?#32773;,哪怕再难治的患者、再没钱的患者。抗震?#32769;站?#28798;,公立医院必须参加,但是民营医院不需要强制承担这类任务。非典等传染病发生,民营医院可以关?#21028;?#19994;(这是台湾发生过的事情),但是公立医院必须?#37038;?#24739;者。民营医院可以挑选风险低、利润高的项目(比如牙科),但是公立医院必须保证科?#31227;?#20840;。公立医院承担教学和科研的职责,但是民营医院通常是没有动力培养医生的(因为成本高、周期长,培养出来担心被竞争对手挖走,不如从公立医院挖医生更划算)。所以,公立医?#27721;?#27665;营医院承担的责任和经营风险是不一样的。公立医院在医保、税收方面的优惠待遇,是对这?#25351;?#39118;险和政策性职责的补偿。如果民营医院也能做到上述几条,哪怕只做到“不?#26399;没?#32773;”这一条,那么要求和公立医院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇,而不承担同等责任。在民营医院不承担政策性责任的情况下就给优惠待遇,实质上等于用纳税人的钱补贴高端服务,是对纳税人的不负责任。

    至于说在区域卫生规划方面,偏向公立医院,这也是没有证据的。从2003年到2009年,新开张民营医院的数量远大于新开张的公立医院数量,这怎么可以说是歧?#29992;?#33829;医院。而且,卫生像教育、养老、交通设施一样,?#38469;且?#26377;区域规划的,这也是各国都在做的事情。

    另外说一句,用社保补贴民营医院,相当于纳税人重复交税。公立医院的?#24335;?#26469;自于一般税收,而补贴民营医院的?#24335;?#26469;自“五险一金”中的社会保险。如果大规模补贴民营医院,那就意味着,患者除?#31169;?#26085;常的各种税收之外,又多交了一种叫做“社会保险费”的税。而国际上的趋势?#38469;前?#31038;会医疗保险费取消,逐步合并到税收里,以消除重复交税的问题。

    办医不是投资

    上述分析表明,社会资本办医,既不能解决看病难,也不能降低医疗费用,顶多能解决一部分特需医疗的问题。然而让人悲观的是,就算这样一个“锦上添花”的功能,在现实中也不令人满意。其主要原因是,对进入医疗的社会资本缺乏筛选。中国民营医?#22909;?#22768;不佳,不是由于政策的限制,而是民营医院自己不争气。

    发达国家民间资本办医,多?#28304;?#21892;基金为主,例如企?#23548;?#24471;绝症逝世,不希望后人再受病痛折磨,便将遗产设为慈善基金,不追求赢利。常常被许多人拿来说事的台湾长庚医院也是如此。王永庆小时候家里穷,父亲王长庚看不起病,于是王永庆发?#27169;?#35201;办一所为穷人看病的医院。反观中国大陆,多数鼓吹社会资本办医的?#26376;?#26681;本没有想到这一层,而是充满了“切一块蛋糕?#20445;?#20998;一杯羹”、“民营医院的盛宴”这类逐利性的思想。医改方案一出台,各大网站的?#21892;?#29256;、市场版一片喧腾,认为终于有了一个新的投资机会。把办医院当做一种投资,是办不好民营医院的。国外民营医院之所以非营利为主,正是为了体现对社会的?#20449;担?#36890;过自断后路(不分红),来使?#27809;?#32773;相信,自己追求的是慈善和公益。然而,中国的民营医院办医,往往是打着非营利的旗号,却使用各种方法(比如关联交易)做着营利性的事情,同时还要求政府按照非营利医院给自己各种优惠,比如税收、?#24651;亍?/span>作者在昆明的一家民营医院看到了院长手册,明确要求保证20%的利润率,并与科主任报酬挂钩。甚至?#34892;?#22320;方出现了“股份制非营利医院”的荒唐事,岂不知非营利医院是不能分红的,要股份何用,真是滑天下之大稽。

    有人说,资本赢利不怕,只要加?#32771;?#31649;就行了。但是监管是有成本的。医疗领域的产品极为复杂,事后监管几乎是不可能的。唯一的办法是,把监管的关口前移,从投资办医?#26041;?#23601;把激励搞对,把公益性的资本放进来,把试图浑水摸鱼的资本挡住。

    因此,规范社会资本办医,最重要的前提是,提高社会资本办医的门槛。真正让那些有公益性、有慈善心、有办医能力的资本进来,?#19978;?#30340;是,这类资本在中国还不是很多,否则也不会出现比尔盖茨劝捐的事情。同?#20445;?#22269;外非营利机构?#38469;?#21521;社会公开账务、?#37038;?#25919;府审计的,否则,怎么让人相信自己是非营利性呢

    顺便?#24471;?#19968;下,本文认为社会资本办医不能解决看病难看病贵,并不意味着作者肯定当前公立医院的表现。实际?#24076;?#20844;立医院也需要深刻的改革。但是,不管公立医院怎样改,都不能把基本公共卫生服务的责任推给其他人,否则就是对纳税人不负责。目前政府职责尚有不到位之处,改革的方向是加强治理、深化民主监督,而不是把本来市场失灵的领域再推向市场。

    医改需要价值革命

    最后,对社会资本办医的许多观点,体现了中国医改指导思想的偏差。要真正把医改落到实处,还需要一场价值革命。

    第一,医改的目标是什么?没有哪个国家把“多元办医”作为医改的主要目标,包括中国这次也没有。医疗体制的目标是两个,一是公平,二是宏观效率,即用较少的成本维护健康。人和人的健康是?#38477;?#30340;,这是社会公平的基石。对发展中大国来说,更应该树立健康公平高于一切的思想。社会资本办医意见,更多的体现的是对资本利益的?#23637;耍?#32780;不是公众的利益,更多体现的是医疗服务机构的利益,而不是宏观上的健康产出。

    第二,医改是依靠资本还是依靠医生?医疗卫生供给体系的核心是医生,是人。当前中国医疗体系,过度依靠资本的状况已经比较严重。?#38469;?#19978;过度依靠仪器,分配上过度向药品和资本倾?#20445;?#30495;正到医生手里的是小头。社会资本办医,鼓励更多资本进入医疗体系,将加剧资本所得和?#25237;?#21147;所得的失衡,资本攫取更多剩余,普通医务人员和患者剩余的福利将更少。

    第三,医改的指导思想是什么?社会资本办医的支持者,不乏市场原?#35752;?#20027;义者。他们相信市场能解决一切问题。但可笑的是,他们通常?#31181;?#25345;举办全民医保。即“市场竞争,政府买单”。殊不知,全民医保本身就是反市场的办法,如果真相信市场?#34892;В?#23601;不需要全民医保了。这种思路混乱,体现出他们并不是从逻辑出发,而是?#30475;?#20174;意识形态或利益出发。他们对国际医疗体制发展实践并不清楚,对60年代以来当代经济学对市场失灵的分析视若无物,还以为今天的经济学是亚当斯密的时代,还以为今天的西方世界停留在工业革命初期。在21世纪还大讲医疗市场化,正好比解放军已经过了长江,国军却还要守住东北一样。诚可谓不知有汉,无论魏晋。

    危险的是,这种?#23383;?#30149;还在深刻地影响中国改革特别是公共部门改革。20世纪90年代,西方国家向拉美推销新自由主义医疗改革,导致公共卫生服务体?#20302;?#35299;,民生凋敝,疫病爆发,许多国家政党因此下台。21世纪初,左翼政府上台后,重建了公共医疗服务体系。其中的教?#25285;?#20540;得认真深思。

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